大家好,关于大病历书写范文很多朋友都还不太明白,今天小编就来为大家分享关于最新病历书写格式和范本的知识,希望对各位有所帮助!
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最新病历书写格式和范本
最新病历书写格式为“SOAP”,其中"S"代表主观症状,"O"代表客观体征,"A"代表医生的诊断,"P"代表治疗方案。具体范本视医院或科室而异,但一般应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。此外,应注意书写规范、排版清晰、易于阅读等要求。
大病历书写规范模板范文主任副主任医师签字
大病历书写规范模板范文主任副主任医师的签字:
入院大病历,也就是住院病历,是由负责该科室病人的责任医师填写,每日的查房和医嘱也有付责查房的责任医师书写,查房后下医嘱,然后由值班护士付责处理医嘱然后作治疗,输液,测量体温,脉搏血压等等治疗操作,还有去执行分级护理,每日书写病程记录,记录病人病情的变化和恢复的情况,写入住院病历。
怎么写病历!书写病历的格式
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等
。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名
。
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况。
医院病历模板如何编辑
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出字就少了。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
门诊电子病历书写模板
供史者姓名病人姓名年龄职业住址
主诉
现病史
既往史
生命体征
查体
诊断
辅助检查
处置过程
开药医嘱
出诊室时生命体征
住院大病历书写时间要求
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
住院病历书写的范文
病历
书写范文
患者
XXX
,男,
X
岁,职业。以
“”
为主诉入院。简要现病史两三行。既往患
“”XX
时间,在某院予某处理,效果如何。个人史、家族史无特殊。体检:生命征平稳,胸廓无畸形,肺部检查未见异常;心律齐,心界不大,心各瓣膜区无杂音。腹平软,未触及肿物,其他未见异常。专科情况:主要写阳性体征。辅助检查:写有诊断意义项目。
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